FICHE D’INSCRIPTION

(Fiche à télécharger)

 

Nom:......................................................................Prénom.............................................................

né(e) le.....................................taille.................................nationalité...............................................

adresse (lettres d’imprimerie)...........................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

téléphone...............................................fax................................email............................................

2e adresse (en cas d’urgence).........................................................................................................

...................................................................................................téléphone.....................................

Profession des parents.....................................................................................................................

Nombre de frères et de soeurs, leur âge.......................................................................

Dans quelle classe cette année?....................anglais étudié comme 1ère ou 2e langue.............

depuis combien d’années?............................................

Considérez-vous que votre enfant est:  à l’aise en anglais........  moyen....... a des difficulté.........

déjà séjourné en Angleterre? oui..... non...... Quand.............Durée.............Region.................................

Caractère (entourez ceux qui s’appliquent le mieux):

mûre pour son âge - immature - timide - sociable - renfermé - sérieux - calme - anxieux - serviable

enthousiaste - intellectuel - sensible - travailleur - dèbrouillard - sportif - affectueux - distrait

expansif

Loisirs et goûts (barrez ceux que votre enfant n’aime pas et entourer ses activités practiqués):

tennis - football - natation - jeux de ballon - volley - cheval - voile - planche - golf - patinage - canotage

pêche - animaux - bricolage - jeux de société - maquettes - ordinateur - jeux vidéo - échecs - lecture

conversation - campagne - théâtre - télévision - shopping - dessin scoutisme - danse classique -

danse moderne - musique classique - musique moderne

Instruments de musique joués:........................................autres activités:..............................................

Indiquez un sport ou une activité ou votre enfant est particulièrement doué ou de niveau de compétition:

..........................................................................................................................

Activités particulières non-autorisées:...............................................................................................

Autres renseignements utiles (réligion si pratiquant, problèmes de santé, etc).......................................

........................................................................................................................................................

Par qui avez-vous connu le Belaf?.....................................................................................................

...............................................................................

(Partie à faire compléter par le professeur d’anglais):
Pouvez-vous recommander cet
élève pour un séjour en échange en Angleterre?

Remarques:.....................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Établissement:..................................................................................................................................

Adresse:...........................................................................................................................................

le...............................................signature.....................................................................................

_______________________________________________________

Les conditions du séjour (voir programme) lues et approuvées:

le................................................signature......................................................................................

BELAF, Banner Lodge, Cherhill, Calne, Wilts, SN11 8XR, Angleterre Tel:+44 1249 812551
 email: belaf@aol.com

 

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